Comprenda cómo los programas de financiación alternativa (AFP) de los seguros de salud comerciales dificultan el acceso de los pacientes a medicamentos especializados y obtenga información sobre qué puede hacer.
Si tiene un seguro de salud a través de su empleador, es posible que el plan de su seguro esté usando un método de ahorro llamado programa de financiación alternativa (AFP), que podría perjudicar su acceso a medicamentos especializados y aumentar los costos de bolsillo de sus medicamentos.
Los medicamentos especializados son medicamentos recetados costosos que tratan enfermedades raras, complejas y crónicas. Incluso si su proveedor de atención médica le receta un medicamento especializado que es la mejor opción de tratamiento para su condición, su plan de seguro de salud puede denegar la cobertura y, luego, pedirle que elija entre inscribirse en un programa de financiación alternativa o pagar el costo total del medicamento.
En definitiva, esto retrasa o deniega el acceso a los medicamentos y aumenta los costos de bolsillo para los pacientes con enfermedades raras y crónicas.
La Fundación PAN explica lo que tiene que saber sobre los AFP y qué puede hacer si se ve afectado por un AFP.
¿Qué es un programa de financiación alternativa?
Los programas de financiación alternativa, o AFP, son programas diseñados por empresas y que se ofrecen a los planes de seguros de salud patrocinados por los empleadores y autofinanciados para que la empresa de seguro ahorre dinero.
Los AFP solo afectan a las personas con seguros de salud comerciales o privados.
Cómo funcionan los AFP
Su plan de seguro de salud puede definir a los medicamentos especializados como beneficios de salud no esenciales y, por lo tanto, no cubrirá estos medicamentos especializados que le recetó su proveedor de atención médica. Es posible que reciba de su plan una carta de denegación de cobertura para su medicamento.
Luego, su plan le avisará que debe inscribirse en un programa de financiación alternativa, administrado por una empresa diferente con la que se asocia, para obtener el medicamento especializado que le recetó su proveedor de atención médica.
- Si se inscribe en el AFP: el AFP recurrirá a fuentes externas para pagar el medicamento, como programas de asistencia para pacientes de un fabricante o caritativos. En algunos casos, el AFP puede usar programas internacionales de importación de medicamentos, y usted recibirá su medicamento directamente de una farmacia internacional.
- Si no se inscribe en el AFP: tendrá que pagar el costo total del medicamento, ya que su plan de salud no lo cubrirá. Estos gastos no se tendrán en cuenta para su deducible o límite anual de costos compartidos.
Es posible que el AFP le pida información personal como sus ingresos anuales y el tamaño de su grupo familiar, que usará para solicitar un programa de asistencia para pacientes en su nombre.
¿Cómo aumenta mis gastos de bolsillo un AFP?
Si el AFP recibe con éxito ayuda económica de un programa de asistencia para pacientes para su medicamento, usted podrá usar esa ayuda.
Sin embargo, su plan no tendrá en cuenta el valor de esta ayuda para su límite anual de costos compartidos de bolsillo. Esto significa que puede terminar pagando más costos de bolsillo por año.
El AFP puede considerar uno o más de los siguientes tipos de programas de asistencia para pacientes:
- Programas de asistencia para pacientes de un fabricante: administrados por los fabricantes de medicamentos, estos programas les proporcionan a las personas elegibles, generalmente quienes no tienen seguro de salud o quienes tienen un seguro de salud que no cubre lo suficiente, sus medicamentos recetados sin costo y se los envían directamente a ellas.
- Programas de asistencia para copagos de un fabricante: administrados por los fabricantes de medicamentos, estos programas pagan algunos o todos sus costos compartidos para el medicamento.
- Programas de asistencia caritativa para pacientes: administrados por fundaciones caritativas independientes y organizaciones nacionales de pacientes, estos programas proporcionan ayuda económica a personas que cumplen las pautas de elegibilidad y que, generalmente, tienen un seguro que no cubre lo suficiente.
Si usted no es elegible para un programa de asistencia para pacientes y el AFP no puede conseguir asistencia para usted, la receta se vuelve a mandar a su plan de salud para que cubra el medicamento. Es posible que su plan acepte o no cubrir el medicamento.
Si el plan cubre el medicamento, pero el plan deniega el acceso al medicamento, es posible que usted tenga derecho a apelar esta decisión. Si el plan no cubre el medicamento, es posible que no pueda apelar.
Es posible que su proveedor de atención médica reciba una solicitud del AFP para cambiar su medicamento, lo cual podría no cubrir sus necesidades médicas.
¿Sabías que…?
Si usted es elegible para un programa de asistencia para pacientes, no necesita presentar una solicitud a través de un programa de financiación alternativa. Los pacientes pueden solicitar programas de asistencia financiera por su cuenta y usar esos fondos para que se tengan en cuenta para su límite anual de gastos de bolsillo. Muchos programas de asistencia financiera para pacientes, como las subvenciones de copago de PAN, usan su ingreso anual como parte de sus criterios de elegibilidad.
Formas en las que los AFP afectan negativamente a los pacientes
Los programas de financiación alternativa retrasan el acceso a medicamentos necesarios y, a menudo, que salvan vidas, y pueden aumentar los gastos de bolsillo anuales.
- Si es denegado por un programa de asistencia para pacientes, es posible que su proveedor de atención médica reciba una solicitud del AFP para cambiar su medicamento. Al cambiarse a otro medicamento, es posible que no se cubran sus necesidades médicas.
- Cuando está inscrito en un AFP, su plan de salud no tendrá en cuenta la ayuda económica que recibe para pagar su medicamento para su límite anual de costos compartidos. Además, es posible que deba pagar mucho dinero por su medicamento.
- El uso de programas de asistencia para pacientes por parte de los AFP disminuye la cantidad de ayuda económica disponible para las personas que cumplen con los criterios de elegibilidad y necesitan ayuda económica.
- Obtener los medicamentos a través de la importación puede no ser seguro para los pacientes.
Cómo reconocer un AFP en su plan de salud
La información incluida en los documentos de su plan y en las cartas que recibe de su plan pueden brindar pistas de que su plan trabaja con un programa de financiación alternativa. Por ejemplo, si alguna de las siguientes opciones corresponde para usted, es posible que su plan de salud trabaje con un AFP.
Su plan:
- ¿Exige que usted trabaje con otra empresa para acceder a sus medicamentos?
- ¿Establece que su medicamento es un “beneficio de salud no esencial” o que está “excluido” de la cobertura?
- ¿Indica que, si usted elige no trabajar con el AFP, deberá pagar el 100 % del costo de su medicamento y que estos costos no contarán para su deducible o límite de costos compartidos?
- ¿Le pide información personal acerca de su enfermedad, su ingreso familiar y el tamaño de su grupo familiar?
- ¿Indica que la empresa del AFP puede ayudar a importar su medicamento desde otro país?
Si su respuesta a cualquiera de estas preguntas fue “sí”, es posible que su plan de salud trabaje con un AFP.
Responda este cuestionario para saber si su plan de salud podría estar trabajando con un programa de financiación alternativa:
Qué puede hacer usted en relación con los AFP
Apelar a la decisión de cobertura inicial de su plan de seguro de salud
Cuando usted recibe una carta de denegación de cobertura inicial de su plan, incluso antes de trabajar con un AFP, es posible que pueda apelar esta decisión mediante los siguientes pasos:
- Proceso de apelaciones internas: puede solicitar una revisión de la decisión de su plan de denegar la cobertura mediante un proceso de apelaciones internas. Este proceso debe estar descrito en la carta que recibió de su plan y podría demorar hasta dos meses.
- Proceso de apelaciones externas: si, después de pasar por el proceso de apelaciones internas, su plan continúa denegando la cobertura, puede apelar a un tercero independiente mediante un proceso de apelaciones externas. Este proceso también podría demorar hasta dos meses.
- En situaciones de urgencia médica: también puede usar un proceso de apelaciones externas en situaciones de urgencia médica. En estos casos, se puede realizar una revisión de manera más rápida.
Hablar con su empleador
Su empleador debe conocer las dificultades a las que usted se enfrenta para acceder a los medicamentos que necesita y las preocupaciones que usted puede tener acerca de cómo los AFP afectan a las personas que viven con enfermedades raras o crónicas.
Compartir su experiencia con los AFP
Las historias de pacientes ayudan a transmitir el impacto negativo que pueden tener los AFP en los pacientes y su salud. Comparta su historia con PAN.
Promover la prohibición de los AFP
Hable con los funcionarios electos sobre los AFP y el impacto que estos tienen sobre su capacidad de acceder a un tratamiento necesario. Envía una carta a tus congresistas.
Recursos para obtener más información
- Aimed Alliance brinda información y recursos relacionados con los AFP.
- Coverage Rights explica los pasos que se deben seguir si su aseguradora retrasa o deniega su cobertura.
Agradecimiento a nuestros patrocinadores
La creación de este contenido fue posible en parte por las subvenciones educativas de PhRMA y Exelixis, Inc.
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